תיאום פגישת ייעוץ לבעלי רשיון קיים, טופס לתיאום פגישת ייעוץ לבעלי רשיון קיים טופס לתיאום פגישת ייעוץ לבעלי רשיון קיים פרטי המטופל שם פרטי * שם משפחה * מספר ת.ז * טלפון * דוא"ל שיוך לקופת חולים * מכבימאוחדתכלליתלאומית מין * זכר נקבה עיר * כתובת * הסכמה לתנאים * אני מאשר כי קראתי את התקנון ואני מסכים לתנאיו. ויתור סודיות רפואית ודבר אמת * אני מאשר בזאת ונותן את רשותי למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור לכם את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצבי הבריאותי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי, ובאופן שיידרש על ידי המבקש. הנני משחרר אתכם ו/או את עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנ"ל, ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהיה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר. לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק, אם לא אעשה כן, הנני מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי הם נכונים שלמים ומדויקים. If you are human, leave this field blank. שליחה
