מרכז עוז להחלמה ושיקום
כתב ויתור סודיות והתחייבות לדבר אמת - נא למלא וללחוץ שליחה
pause
לכבוד עמותת מעלה א.ג.נ.
אני החתום מטה, מס' ת"ז: נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור לכם את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי, ובאופן שיידרש על ידי המבקש.
הנני משחרר אתכם ו/או את עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנ"ל, ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהיה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.
לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק, אם לא אעשה כן, הנני מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי הם נכונים שלמים ומדויקים.
פרטי המטופל (במקרה של קטין או חסוי יחתום על המסמך האפוטרופוס* החוקי):
שם מלא (חתימה):
טלפון : כתובת : אימייל (לא חובה) שם האב: אני מאשר שקראתי והבנתי את הכתוב לעיל
שם משתמש או כתובת אימייל *
סיסמה *
זכור אותי התחברות
איפוס סיסמה
כלי נגישות
